Болит между грудей

Почему возникает боль между грудями и что делать в таком случае

Какая бывает боль между грудями

Боли в грудной клетке могут возникать внезапно или быть постоянными, с периодами обострения или затихания. Часто болевой синдром сопровождается другими симптомами, например, зудом или высыпаниями.

Болевой синдром может носить различную окраску и степень выраженности. Боль бывает:

Ошибочно считать, что чем сильнее выражен болевой синдром, тем большая опасность для здоровья или даже жизни. Более, чем в 10% клинических случаев опасные для жизни состояния протекают с минимально выраженным болевым синдромом или вообще без него.

Причины появления болевого синдрома в грудной клетке

Факторов, вызывающих появление болевого синдрома в области грудей и между ними достаточно много:

Инфаркт миокарда. Характерна острая, режущая боль, иррадиирующая в лопатку, надключичную область.
Перелом грудины. Возникает тупая боль, сопровождающаяся ощущением хруста, усиливающаяся при нажатии или движениях грудной клетки.
Нарушение целостности легкого. Состояние сопровождается резкой, внезапной болью, обычно режущей или колющей.
У женщин болевой синдром может вызывать опухоль молочной железы. Выраженность признака колеблется от минимальной до нестерпимой.
Воспаление нервов грудной клетки. В данном случае отмечается ноющая боль, распространяющаяся по ходу ребер или в ключицу, реже лопатку.
Опоясывающий лишай. При заболевании болевой синдром схож с проявлениями невралгии. Отличительной особенностью является характерная сыпь.
Наличие гнойного воспаления легких. Характер болевого синдрома крайне разнообразен.
Абсцесс или фурункул. Заболевание сопровождается выраженной болезненностью, усиливающейся при движениях и соприкосновении с одеждой.

Кроме вышеуказанных причин, болевой синдром может возникать из-за психических расстройств. Подобная клиническая картина наблюдается после сильного стресса, психоэмоционального перенапряжения. В таком случае спрогнозировать характер болей невозможно.

Достоверно установить, какая причина вызывает болевой синдром, зная лишь его характеристику, невозможно. Для постановки диагноза требуется тщательный осмотр, сбор информации о пациентке, нередко – применение инструментальных методов обследования. В любом случае, частое появление болей между грудями или острый болевой синдром требует обращения к доктору для выяснения причины его возникновения и возможного последующего лечения.

Что делать при боли в груди

Если боль сконцентрирована в области сердца или есть ощущения, что она распространяется оттуда, отдает в руку, лопатку или ключицу, мешает дышать, необходимо положить таблетку Нитроглицерина под язык и рассасывать ее до полного растворения. Одновременно нужно вызывать бригаду скорой медицинской помощи. До ее приезда, если боли не исчезают, нужно повторно принять Нитроглицерин.

Болезненность, характерная для перелома, требует обращения к врачу-травматологу. Болевой синдром, напоминающий невралгию, нуждается в лечении, согласованном с невропатологом или терапевтом. При подозрении на нарушение целостности легкого необходимо скорейшее обращение в медицинское учреждение или вызов бригады скорой помощи. Абсцесс или фурункул требуют хирургического лечения. Малейшее подозрение на опухоль молочной железы требует обращения к маммологу, гинекологу или онкологу.

Для облегчения болевого синдрома можно использовать нестероидные противовоспалительные средства. Однако самолечение может нанести вред здоровью. Поэтому любой прием препаратов должен быть согласован с врачом. Самостоятельное применение обезболивающих средств искажает клиническую картину, что мешает постановке правильного диагноза.

Причин возникновения болевого синдрома в зоне между молочными железами может быть много – от невралгии до инфаркта миокарда. В любом случае, при появлении боли рекомендовано обращение за медицинской помощью.

Сильная боль в грудине посередине в районе солнечного сплетения

Резкая боль в грудине посередине называется торакалгией. Она появляется вследствие реализации различных патогенетических механизмов. Некоторые из них несут непосредственную опасность для жизни человека и требуют неотложных терапевтических мероприятий.

Причины торакалгии

Резкая боль в грудной клетке появляется вследствие воздействия большого количества патологических факторов, которые были разделены на несколько групп:

патологии сердечно-сосудистой системы;
заболевания органов дыхания;
нарушения в пищеварительной системе;
поражение структур опорно-двигательного аппарата;
физиологические факторы.

Терапевтические мероприятия для каждой группы причин имеют принципиальные отличия.

Сердечно-сосудистая система

Заболевания сердца и крупных сосудов приводят к появлению болевых ощущений в грудной клетке:

При появлении признаков развития сердечно-сосудистой патологии следует немедленно обращаться за медицинской помощью, в любое время суток. При некоторых заболеваниях решающую роль играют часы, минуты, а иногда секунды, в течение которых было назначено адекватное лечение.

Дыхательная система

К наиболее распространенным заболеваниям, развитие которых сопровождается соответствующим дискомфортом, относятся:

Пневмония – воспаление легких. Боли обычно появляются после распространения патологического процесса на плевру, которая содержит в большом количестве чувствительные окончания. Одновременно может бросать в жар, что указывает на интоксикацию и повышение температуры тела.
Плеврит – воспаление плевры. Сопровождается острой болью сзади справа или слева, которая обычно усиливается во время вдоха или выдоха, при этом тяжело глубоко дышать.
Бронхит, трахеит – воспаление слизистой оболочки дыхательных путей сопровождается болью спереди, кашлем, одышкой с учащенным поверхностным дыханием, которые провоцирует громкий разговор, крик, холод. Ребенок чаще подвержен развитию трахеита на фоне простуды, которая сопровождается чиханием, першением в горле.

Патология органов дыхания часто сопровождается одышкой и недостатком функции внешнего дыхания, поэтому требует лечения для предотвращения осложнений. Из-за одышки трудно спать, воздух все время ощущается как спертый. Из-за нарушения сна обостряются другие болезни.

Пищеварительная система

Некоторые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта нередко приводят к острой боли в грудине посередине:

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка различного происхождения, которое нередко сопровождается болевыми ощущениями в верхних отделах живота различной степени выраженности.
Язвенная болезнь – нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, которое длительное время не заживает. Патология сопровождается жгучей сильной болью в грудине посередине в районе солнечного сплетения. После еды она может стихать.
Рефлюксная болезнь – ожог стенок пищевода, связанное с обратным забросом желудочного содержимого. Резкая боль имеет характер жжения и за грудинную локализацию.
Эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода различного происхождения. Боль появляется натощак или после еды, нередко нарушается процесс глотания, твердая пища может застревать.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – некоторое время патологическое состояние протекает бессимптомно. Затем начинает беспокоить систематическая изжога. При ущемлении содержимого грыжевого мешка в области ворот появляются резь и острая боль в грудной клетке.

Кроме боли на развитие патологии органов пищеварительной системы указывают другие клинические симптомы: нарушение глотания, тяжесть в животе, вздутие, неустойчивый стул, при котором послабление может переходить в запор.

Опорно-двигательный аппарат

Поражение структур опорно-двигательной системы в области грудной клетки с появлением острых болевых ощущений включает следующие состояния:

Остеохондроз грудного отдела хребта – дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевых структурах позвоночника, суставах приводят к ущемлению чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с последующей воспалительной реакцией. При этом кроме боли появляется онемение кожи и снижение мышечной силы на стороне поражения. Неприятные ощущения часто отдают в руку, спину в виде прострела.
Врожденные пороки, приводящие к изменению формы позвоночника, ребер или других структур в области грудной клетки – деформация обычно приводит к хронической ноющей боли, но присоединение воспалительной реакции вызывает обострение.
Межреберная невралгия – асептическое воспаление периферических нервов, преимущественно поражается нижний край ребра.
Искривление позвоночника в прямом или боковом направлении, которое соответственно называется кифоз или сколиоз.
Перенесенные травмы, при которых повреждение костных структур, в частности ребер – появляется сильная боль в грудине посередине и больно вдыхать, кашлять. Усиление неприятных ощущений провоцирует нажатие пальцем.

На поражение структур опорно-двигательного аппарата указывает появление или усиление болезненности в момент, когда человек начинает двигаться или идти.

Физиологические факторы

Появление боли нередко провоцирует физическое перенапряжение. После интенсивной работы в мышцах накапливается молочная кислота, которая раздражает чувствительные нервные окончания тела.

Боли нередко появляются на поздних сроках беременности. У беременной женщины происходит смещение внутренних органов на фоне увеличения матки, из-за чего может колоть в груди. У молодых людей, женщин дискомфорт появляется при неврозе. Психосоматике часто подвержены девушки-подростки.

У женщин боли бывают связаны с заболеваниями правой или левой молочной железы. Мастопатия, киста, раковая опухоль приводят к болевым ощущениям, которые отдают в грудину. Одновременно увеличиваются ключичные, подмышечные лимфоузлы.

Клиническая картина

Чтобы заподозрить происхождение боли, обращают внимание на несколько клинических критериев и особенностей:

Интенсивность – сильная, режущая боль указывает на тяжелое течение патологического процесса. Тупой дискомфорт бывает при хронической патологии.
Характер – если пациент жалуется на режущую боль, можно заподозрить патологию с повреждением тканей, простреливающую – заболевание с поражением нервных волокон.
Постоянство – постоянный дискомфорт указывает на патологию органов дыхания, периодически стрелять на фоне движений может при изменениях в структурах опорно-двигательной системы.

Для достоверного определения причины требуется объективная диагностика.

Если сильно болит в груди, для эффективной борьбы с дискомфортом проводится диагностика с выявлением причин. Врач назначает исследования для визуализации органов и структур. К ним относятся рентген, компьютерная, магнитно-резонансная томография, УЗИ. На основании результатов подбирается лечение. Нельзя самостоятельно пытаться лечить боль, так как это может привести к негативным последствиям.

Боль в груди

Появилась боль в груди

– такую жалобу можно услышать довольно часто. Характер, регулярность и интенсивность этого признака, называемого медиками торакалгией, могут быть очень многообразными, однако необходимо помнить, что сигнализировать такая боль может о самых разных заболеваниях, от вполне безобидных до весьма серьезных. Поэтому первостепенное и единственное верное решение при ее возникновении – обращение к врачу для всестороннего обследования и обнаружения причин недомогания.

Что может вызывать боль в груди?

Неполадки в сердечно-сосудистой системе, проблемы в позвоночнике, заболевания бронхолегочной системы, расстройство пищеварительной системы, некоторые болезни внутренних органов, дисфункции нервной системы – все эти недуги могут сопровождаться в качестве одного из симптомов болью в области грудной клетки. Врач может диагностировать то или иное заболевание в зависимости от локализации, выраженности, типа проявления и сопутствующих признаков.

Рассмотрим возможные варианты подробнее. Итак, торакалгия может свидетельствовать об:

ишемической болезни сердца или стенокардии. Данное заболевание всегда сопровождается сильными давящими болевыми ощущениями слева в грудной клетке, при этом больной чувствует нехватку воздуха. Возникает такое состояние при увеличении физнагрузки на сердце из-за дефицита дополнительного кислорода
инфаркте миокарда. Загрудинная боль имеет крайне острый характер, длиться может несколько часов, часто иррадиирует в руку
аневризме аорты. Ухудшение кровотока вследствие выпячивания, расширения стенок аорты вызывает интенсивный болевой синдром в груди, купировать который очень непросто. В этом состоянии появляется также одышка, возможен кашель
пролапсе митрального клапана. Кардиалгия, распространяющаяся по всей груди, чувство общей слабости и склонность к обморокам спровоцированы прогибом внутрь предсердия створок митрального клапана
гипертензии или артериальной гипертонии, также вызывающей неприятные ощущения слева, в области сердца
тромбоэмболии легочной артерии. В зависимости от величины тромба, перекрывающего кровоток, одышка, боль в грудной клетке и скачки АД могут быть более или менее выражены: от вполне терпимого недомогания до летального исхода
кардионеврозе или неврозе. Из-за избыточной эмоциональности, неправильного, подразумевающего злоупотребления кофе, нездоровой пищей, алкоголем, табакокурением, образа жизни больные часто жалуются на давящую боль в грудной клетке, тахикардию, трудности при дыхании
ВСД. Нарушение гомеостаза в организме вызывают сбои в функционировании вегетативной нервной системы, они дают о себе знать болями в голове, груди, желудке, сердце, перепадами АД, различными расстройствами ЖКТ, страхом смерти, паническими атаками
язвенной болезни желудка или 12-типерстной кишки. При этих недугах может появляться боль, схожая с сердечной, отдающая в область посередине груди, в лопатку или спину. Этот симптом напрямую зависит от приема пищи: при язве желудка дискомфорт появляется после еды, а язва 12-типерстной кишки обычно беспокоит больного в ночное время, натощак
дискинезии желчевыводящих путей. Спазмы, возникающие в желчном пузыре и протоках, провоцируют появление боли в грудной клетке слева. При этом ощущения напоминают приступ стенокардии и требуют дополнительных обследований при постановке диагноза
гастоэзофагальном рефлюксе. При раздражении слизистой оболочки пищевода появляется вздутие живота и довольно резкая боль как в эпигастральной области, так, вполне возможно, и в грудной клетке
плеврите. Раздраженные нервные окончания плевры создают болевые ощущения, усиливающиеся при кашле, смехе, чихании, во время вдоха
пневмонии. Степень тяжести заболевания диктует и характер торакалгии, он может быть различным: от резкого, острого до приглушенного ноющего
бронхите. Очаг бактериальной инфекции локализуется в бронхах, в этой же области возникает и боль. Другой важный признак этого недуга – кашель, изначально сухой, затем более влажный
трахеите. Воспаленная слизистая трахеи также вызывает боль в груди слева, более острой она становится во время приступа кашля
туберкулезе. Вместе с торакалгией появляются кровянистые выделения при откашливании, слабость, субфебрильная температура
опухоли в легких. Помимо интересующего нас вида боли это заболевание обычно сопровождают отхаркивание кровью и повышение температуры
межреберной невралгии. Довольно сильные ноющие или резкие боли ощущаются вдоль межреберных нервов. При движениях торса, в том числе и незначительных, болезненные ощущения увеличиваются, иррадиируют в спину или в область сердца
остеохондроз грудного отдела. Симптомы схожи с предыдущим заболеванием, отчасти напоминают признаки стенокардии. Межпозвонковые диски, утратившие амортизирующие свойства, защемляют нервные окончания и провоцируют болевой синдром
грыже Шморля. Зажатые нервные корешки обуславливают не только торакалгию, но и тянущие боли в спине, чувство усталости в мышцах
кифозе. Неприятные ощущения сосредоточены в грудных мышцах, при нажатии на них нарастает
болезни Бехтерева. В запущенном виде спондилоартроз приводит к окостенению (анкилозу) позвоночника, ограниченность движений в области грудного отдела вызывает дискомфорт при глубоком дыхании
травме грудной клетки или же позвоночника.

Как тибетская медицина лечит боль в груди?

Исходя из того, какой именно диагноз будет поставлен, личный врач назначает персонально подобранный комплекс лечебных процедур. При этом тибетские специалисты стремятся устранить первопричину заболевания, а не только избавить пациента от видимых симптомов.

При заболеваниях позвоночника тибетская медицина применяет иглоукалывание, точечный массаж, моксотерапию, вакуум-терапию и другие методики и техники в сочетании друг с другом, которые позволяют расслабить напряженные спазмированные мышцы, освободить зажатые ими окончания нервных корешков и кровеносные сосуды, восстанавливая таким образом кровообращение и иннервацию, остановить патологические процессы.

Иглотерапия в умелых руках способна успокоить нервную систему, сбалансировать энергетические конституции, вернуть активность и работоспособность.

Для лечения нарушений желудочно-кишечного тракта и психоэмоциональных расстройств, в первую очередь, используют фитотерапию. Она незаменима для налаживания обмена веществ, повышения иммунитета, ликвидации последствий частых стрессов, усилению стрессоустойчивости, восстановления баланса природных конституций. Далеко не лишними в этих случаях будут такие процедуры как гирудотерапия, рефлексотерапия, различные виды массажа и согревающие процедуры.

Кроме того, тибетские фитопрепараты и байкальские сборы трав полезны при любых заболеваниях: они очищают кровь, снижают уровень холестерина, тонизируют стенки сосудов, применяются в качестве профилактики.

Результаты лечения боли в груди в клинике “Наран”

– Купирование острой боли на первом сеансе

– Выявление и устранение причины боли, а не симптома

– Улучшение состояния всего организма, в целом

– Восстановление защитных сил организма

– Гармонизация психоэмоционального состояния пациента

– Устранение застоя и блокировок на пути движения энергии ци и крови

Рекомендации врачей клиники “Наран”

– Следите за состоянием иммунной системы

– Помните. что при хорошем иммунитете защита сильна, не дает возможности проникнуть болезням

– Избегайте проникновения холода в организм извне, одевайтесь соответственно погоде

– Представителям конституции “ветер” (сангвиники) и “слизь” (флегматики) настоятельно рекомендуется принимать пищу горячего свойства (со специями) и избегать приема холодной пищи и питья

– Не принимайте “близко к сердцу” происходящие события. Все в организме взаимосвязано. Истощение нервной системы оказывает вредное влияние на внутренние органы

– Обращайтесь к специалистам при первых же сигналах, иначе запустите болезнь и ваши страдания увеличатся вдвойне

Преимущества лечения в нашей клинике

– 30 лет беспрерывной деятельности со дня основания клиники тибетской медицины “Наран” (1989-2019)

– Филиалы клиники “Наран” в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Екатеринбурге, Вене (Австрия)

– Подтвержденные пациентами положительные результаты лечения (по данным экспертов, более 370 000 человек)

– Уникальные методики лечения более 200 заболеваний человека

– Диагностика с применением методов современной медицины (УЗИ и др.)

Набор процедур по фиксированной стоимости. Идеально подходит для лечения любых заболеваний.

Отлично дополняет процедуры и лечит вас изнутри.

С него начинается любой комплексный сеанс лечения.

Улучшает кровообращение и кровоснобжение

Воздествует на биологически активные точки активизируя процесс выздоровления.

Болит посередине грудная клетка

У женщин боли в грудной клетке возникают довольно часто, по мнению специалистов – на порядок чаще, чем у мужчин. Некоторые из них являются признаками хронических заболеваний, другие сигнализируют о развитии острых патологий. Знать причины болей такого характера важно – это необходимо для поиска методов лечения.

Сердечные патологии – опасная причина боли в груди

У женщин после менопаузы заболевания сердца и сосудов возникают с такой же периодичностью, что и у лиц сильного пола. До климакса женский организм от них защищают гормоны эстрогены. Болезни сердца обычно дают болевой синдром с левой стороны тела, но в области середины груди они тоже весьма характерны.

Боли при стенокардии являются самими распространенными. Они проявляются при движении, после ходьбы, физической нагрузки: чем больше поражены коронарные сосуды, тем меньшая нагрузка может спровоцировать дискомфорт. Если боль появляется в покое, это отражает запущенную стадию болезни. При приступе стенокардии боль может отдавать в спину и лопатки, руку, плечо, шею и даже челюсть. Симптомы стенокардии дополняются:

чувством сжимания, давления на грудь;
ощущением, что трудно дышать, одышкой при нагрузке;

Намного более опасное состояние – инфаркт миокарда. Болевой сидром во время инфаркта выражен очень сильно, его невозможно купировать приемом таблеток. Боль может распространяться на любую зону груди, на живот и спину, сопровождается жжением, давлением на грудь, страхом смерти, обмороками. При подобном приступе важная задача – вовремя вызвать «скорую» и приступить к лечению. Также у женщин грудная боль возникает при пороках сердца, тромбозе, перикардите, но такие причины менее распространены.

Болезни ЖКТ и боли в груди

Если болит грудная клетка посередине, причины у женщин могут касаться и патологий желудочно-кишечного тракта. Чаще всего боль в центре груди дают хронический гастрит и рефлюкс-эзофагит в стадии обострения. Причинами являются воспаление стенок желудка и заброс желудочного содержимого в пищевод. Спровоцировать подобные состояния могут стресс, прием алкоголя, курение, потребление острой и горячей пищи, лечение некоторыми препаратами. Симптомы следующие:

ноющая боль в груди в середине и слева;
боль ниже грудной клетки – вверху живота;
изжога, жар в горле;

Острая боль в груди нередко воспринимается как сердечная, а на деле является признаком язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. Но появляется она на фоне патологий ЖКТ в непосредственной связи с приемом пищи – на голодный желудок при язве, сразу после еды – при гастрите, через час после еды – от проблем двенадцатиперстной кишки.

При беременности боли от проблем ЖКТ сопровождаются тяжестью в желудке и почти всегда сочетаются с сильной изжогой.

Боли в грудной клетке – виновны патологии легких

Поскольку большая часть грудной клетки занята легкими, их заболевания вполне могут давать неприятные ощущения. У женщин хронические патологии легких чаще встречаются при длительном стаже курения, при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, а также при нелеченном воспалительном процессе. Патологии легких, каждая из которых способна вызвать боль в середине груди, таковы:

плеврит;

Практически любое легочное заболевание имеет массу других, более характерных для него признаков, и болевой синдром только сопутствует им. Основной составляющей клинической картины является кашель – сухой, влажный, с выделением мокроты или без такового. Нередко присутствует повышение температуры тела, одышка, хрипы в легких, симптомы общей интоксикации – если речь идет об остром инфекционном заболевании. Боль в этом случае связана со спазмами, которые напрягают межреберные мышцы, диафрагму.

Опухоли легких вызывают боль внутри груди только на поздних стадиях и часто сопровождаются кровохарканием.

Острая боль по типу сердечной может быть характерна для плеврита, ноющая – для пневмонии, боль при нагрузке и на вдохе – для трахеита.

Болезни позвоночника и нервной системы как причина болей

Шейный и грудной остеохондроз – очень «популярная» у женщин причина болевого синдрома, который локализуется в груди. Почему же при поражении позвоночника дискомфорт появляется в области грудной клетки?

Дело в том, что защемление нервов приводит к развитию межреберной невралгии, которая может давать боль в любом участке грудной клетки. Нередко такие ощущения даже напоминают сердечный приступ, либо болевой синдром при воспалении желудка.

Неприятные признаки могут появиться после сна, если человек с остеохондрозом спит в неправильной позе и не применяет ортопедические изделия. Усиление боли возможно при наклоне вперед, на вдохе. Остеохондроз сопровождается и другими симптомами:

боль при надавливании на плечевые мышцы;
жжение в спине;

Часто к межреберной невралгии приводит и сколиоз позвоночника – искривление его в грудном отделе.

Для женщин весьма характерны такие патологии, как невроз сердца и вегетососудистая дистония, а они тоже вызывают боль в груди посередине.

Прочие причины грудных болей у женщин

Обнаружив болевые ощущения в груди, многие женщины подозревают у себя проблемы с молочными железами, в частности, рак груди. Это заболевание, действительно, встречается часто, но боль оно дает лишь на поздних стадиях, когда имеется ряд прочих признаков (заметное при нажатии и ощупывании образование, выделения из сосков и т.д.). Более характерна боль для мастопатии, хотя она локализуется не в центре грудной клетки, а непосредственно в молочной железе.

Заболевания щитовидной железы на порядок чаще появляются именно у женщин. Гипертиреоз, узловой зоб, диффузный зоб – все эти болезни могут давать отдающие в грудь болевые ощущения, а также следующие симптомы:

жар в горле;
ком в горле;
скачки давления;

При злоупотреблении тренировками, при физическом перенапряжении боль в мышцах груди также возможна. Характерен этот признак у дам и при стрессе, депрессии, нервном истощении, а также ушибе, ударе, любой травме этой области.

Диагностика и лечение болей в груди

Алгоритм диагностических мероприятий будет зависеть от характера дискомфорта, его тяжести и прочих симптомов. Так, при острой сердечной боли или серьезных травмах диагностика и лечение проводятся после госпитализации. При хронических патологиях с подострой симптоматикой методы диагностики могут быть следующими:

рентгенография легких;
фиброгастродуоденоскопия;

Лечение будет зависеть от обнаруженной проблемы. Так, при невралгии нужно делать массаж, физиопроцедуры, принимать обезболивающие. При стенокардии – пить ряд сердечных препаратов, соблюдать диету. От болезней легких помогают антибиотики, средства от кашля. При патологиях ЖКТ назначают специальные лекарства и особое питание. Затягивать с терапией не рекомендуется – только так можно избежать осложнений.

Читать еще: Как лечить народными средствами шейный хондроз?